Haben Sie Herzprobleme (z.B. Herzklappenersatz, Herzfehler, Transplantation, Stents)?


    Nehmen Sie Blutverdünner (z.B. Marcumar, Clopidogrel, Aspirin, ASS 100)?



    Haben Sie Allergien (z.B. Metalle, Antibiotika)?


    Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, TBC, HIV)?


    Haben/hatten Sie je eine Krebserkrankung / Tumorleiden?








    Haben Sie einen orthopädischen Gelenkersatz?


    Sonstige Erkrankungen?


    Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein?








    Patienteninformation:

    Der Patient, die Patientin verpflichtet sich mit dem Absenden des ausgefüllten Formulars für die Richtigkeit aller Angaben auf diesem Gesundheitsfragebogen. Für Folgen aus nicht angegebenen und/oder vergessenen Angaben kann die Praxis Konopik & Kollegen – Zahnärzte im Frankenwald nicht zur Verantwortung gezogen werden.

    Für den Fall, dass Sie eine reservierte Behandlungszeit nicht in Anspruch nehmen können, bitten wir Sie deshalb, rechtzeitig abzusagen. Sie erweisen uns und allen anderen Patienten damit einen großen Gefallen.

    Bei mehrmaligem Nichterscheinen ohne vorherige Absage dürfen Ausfallzeiten nach §615 Satz BGB §287 ZPO berechnet werden.